第四章 健康危险因素干预

1. 第一节 干预方案的实施

1.1. 高血压的主要危害（熟悉）

高血压是引起冠心病、脑卒中、心力衰竭、肾衰竭等心脑血管疾病的最重要的危险因素，而高血压长期治疗不当，会发生心、脑、肾等严重并发症，具有极高的致残率和病死率，治疗高血压，特别是其并发症的费用昂贵。

1.2. 高血压分类（掌握）

原发性高血压、继发性高血压

1.3. 中国高血压患者的基本特点（熟悉）

• 时间分布特点：

  随年龄增加而增加，患病率逐年上升，逐渐年轻化的趋势，有季节差异（冬季高于夏季）。

• 空间分布特点：

  南方地区高于北方地区，东部地区高于西部地区，发达地区高于欠发达地区，城市高于农村。

• 人群分布特点：

  女性患病率在更年期前低于男性，更年期后高于男性，不同职业患病率不同。

1.4. 高血压干预原则（掌握）

1. 个体化
2. 综合性
3. 连续性
4. 参与性
5. 及时性

1.5. 高血压干预的目标人群的主要特征（熟悉）

目标人群有：一般人群、高血压高危人群、高血压患者。

符合下列任意一项者即为高血压高危人群：

1. 收缩压为 120-139mmHg 和（或）舒张压为 80-89mmHg 者；
2. 有高血压家族史者；
3. 超重和肥胖者；
4. 长期过量饮酒者；
5. 长期高盐膳食者。

1.6. 高血压的主要干预策略（掌握）

1. 药物治疗
2. 非药物治疗
3. 自我管理
4. 协调

1.7. 高血压患者非药物治疗的主要方法（掌握）

1. 健康饮食
2. 戒烟
3. 限制饮酒或戒酒
4. 增加身体活动
5. 管理体重
6. 健康教育
7. 保持良好心理状态

1.8. 高血压患者健康饮食的关键要素（掌握）

在做到平衡膳食的基础上，高血压患者的饮食要特别强调限制钠摄入量，增加蔬菜水果和膳食纤维摄入量，减少膳食脂肪摄入量。

1. 限制纳摄入
2. 增加蔬菜水果和膳食纤维摄入量
3. 减少膳食脂肪摄入量
4. 补充适量优质蛋白

1.9. 高血压患者饮酒量的控制值（熟悉）

• 当饮酒量超过 40ml/d（或 30g/d）时，饮酒会导致血压升高。
• 提倡血压正常者和偏高者最好不饮酒或少饮酒，高血压患者更应该节制饮酒。
• 一般建议男性将饮酒量控制在 30ml/d，大约相当于酒精 25g，啤酒 1 瓶（约 250-500ml）或者 40°的白酒 0.5-1.0 两。
• 女性则减半，孕妇不饮酒。

1.10. 高血压患者增加身体活动的方法（掌握）

在医师指导下进行体育锻炼，运动量量要逐渐增加，运动强度应从轻度开始，逐渐加大、运动时间也应逐渐延长。运动类型要以有氧运动。注意不要做动作过猛的低头、弯腰动作，不要做屏息时间过长的动作。

• 一般高血压患者——适量且规律性运动（慢跑、骑自行车、游泳）；
• 已患冠心病和卒中的慢性病患者——避免剧烈和在寒冷环境里运动；
• 医师指导下，运动的量、强度、时间逐渐增加，不勉强；
• 不拘泥形式、时间；
• 运动类型，有氧为主，如气功、太极拳、医疗体操、步行、健身跑、有氧舞蹈、游泳、娱乐性球类运动、郊游、钓鱼等；

注意事项：不要做动作过猛的低头、弯腰动作；不要做体位幅度变化过大的动作；不要做屏息时间过长的动作。

1.11. 高血压患者健康教育的基本知识（掌握）

通过健康教育，提高人群的高血压预防意识，提高高血压患者自我管理血压的技能和水平，积极改变不良的生活方式。增加管理对象的自我管理能力。

1.12. 高血压患者保持良好心理状态的方法（掌握）

稳定情绪、保持平和的心态，避免不必要的精神紧张和情绪激动，尽量降低社会环境不良因素造成的恶性刺激。有高血压倾向的人应修身养性，陶冶心情，保持良好的心理状态和情绪，养成良好的生活习惯，多参加体育和文化娱乐活动，丰富业余生活。

1.13. 高血压患者的自我管理方法（掌握）

1. 对自己血压监测的能力、
2. 对自己血压评估的能力、
3. 对临床用药的作用及其副作用的简单了解、
4. 患者服用药物依从性的提高、
5. 患者掌握行为矫正的基本技能、
6. 会选择健康合理的食物、
7. 能适当运动、
8. 戒烟限酒、
9. 自己能进行压力管理、
10. 寻求健康知识的正常途径、
11. 就医能力。

1.14. 高血压的干预程序（掌握）

1. 筛查和确诊高血压患者
2. 高血压患者的危险分层
3. 制定干预计划
4. 执行干预计划、定时随访
5. 评价管理工作和管理效果

1.15. 高血压患者的筛查方法（熟悉）

1. 从已建立的健康档案中找出需要管理的高血压患者，进行登记和核实；
2. 常规体检发现属于管理范围的高血压患者；
3. 常规门诊就诊的高血压患者；
4. 其他途径的筛查。

1.16. 高血压危险程度的分级（掌握）

将高血压危险程度分 3 级（一般慢性病分 3~5 层即可）

• 第一层：

  高血压 1 级，低危组，血压水平为 140~159/90~99mmHg，且没有其他危险因素，没有靶器官损害，没有相关临床疾患。

• 第二层：

  高血压 2 级，中危组，血压水平为 140~159/90~99mmHg，并且伴有 1~2 个危险因素，或者血压水平为 160~179/100~109mmHg，但没有其他情况。

• 第三层：

  高血压 3 级，高危组，血压水平为≥180/110mmHg，或者血压水平为 140~179/90~109mmHg，并伴有≥3 个危险因素，或者血压水平≥140/90mmHg，且具有靶器官损害或临床状况。

1.17. 高血压患者制定干预计划的原则（熟悉）

针对每个高血压患者的实际情况，在该患者的共同参与下逐步设立小的具体的目标，最终到达总目标。目标设立要具有可行性，要求十分具体、清楚、可操作。一次不要设立太多目标。

1.18. 高血压管理的主要评价指标（掌握）

高血压（以社区为例）管理的工作指标：

• 社区高血压患者建卡情况：

  建档百分比和建档合格百分比；

• 高血压随访管理覆盖情况：

  实际管理百分比、估计管理百分比、规范管理百分比；

• 高血压患者治疗情况：

  规范治疗百分比、治疗百分比；

• 双向转诊执行情况：

  转出百分比、转回百分比、双向转诊百分比；

• 社区高血压管理开展情况：

  开展社区高血压防治管理社区百分比、开展首诊测压医院百分比；

• 高血压患者管理满意情况：

  被管理的高血压患者满意百分比、从事社区高血压管理的社区医师满意百分比、行政部门满意百分比。

高血压管理效果指标：

• 高血压及其防治知识知晓情况：

  社区人群中高血压知晓率、高血压患者中高血压知晓率、首诊测压检出率；

• 高血压控制情况：

  高血压控制优良率、高血压控制率；

• 高血压危险因素流行情况；

• 高血压并发症的情况：

  脑卒中发生率、社区高血压患者中脑卒中发生率、管理的高血压患者中脑卒中发生率、急性心肌梗死发生率、社区高血压患者中心肌梗死发生率、管理的高血压患者中心肌梗死发生率。

1.19. 建档百分比计算公式（掌握）

（社区建立高血压患者管理档案的人数）/（社区已知的高血压患者数）× 100%

1.20. 建档合格百分比计算公式（掌握）

（社区建立高血压患者管理档案合格的人数）/（社区已建立高血压患者管理档案的人数）× 100%

1.21. 高血压实际管理百分比的计算公式（掌握）

（社区已经管理的高血压患者数）/（社区发现的高血压患者数）× 100%

1.22. 高血压估计管理百分比的计算公式（了解）

（社区已经管理的高血压患者数）/（社区估算的总体高血压患者数）× 100%

1.23. 高血压患者规范治疗百分比的计算公式（掌握）

（每年社区能按照医嘱接受规范治疗的高血压患者人数）/（当年社区中全部高血压患者人数）× 100%

1.24. 高血压患者规范管理百分比的计算公式（掌握）

（遵循高血压患者管理流程的社区患者数）/（社区实际管理的高血压患者总人数）× 100%

1.25. 高血压患者转出百分比的计算公式（了解）

（社区医院符合转出标准且转出的高血压患者数）/（社区医院符合转出标准的高血压患者数）× 100%

1.26. 高血压患者转回百分比的计算公式（了解）

（综合医院符合转回标准且转回的高血压患者数）/（综合医院符合转回标准的高血压患者数）× 100%

1.27. 高血压患者双向转诊百分比的计算公式（了解）

（符合转诊标准且执行转诊的高血压患者数）/（符合转诊标准的高血压患者总人数）× 100%

1.28. 开展社区高血压防治管理社区百分比的计算公式（了解）

（开展高血压防治管理的社区数）/（该地区社区总数）× 100%

1.29. 开展首诊测量血压医院百分比的计算公式（了解）

（开展首诊测量血压的医院数）/（地区同级医院总数）× 100%

1.30. 被管理的高血压患者满意百分比计算公式（了解）

（被管理的高血压患者中感到满意的人数）/（被管理的总人数）× 100%

1.31. 从事社区高血压管理的社区医师满意百分比计算公式（了解）

（对社区高血压管理感到满意的社区医师数）/（从事社区高血压管理的社区医师总数）× 100%

1.32. 社区人群中高血压防治知识知晓率的计算公式（了解）

（社区中了解高血压防治知识的被调查人数）/（社区中被调查的总人数）× 100%

1.33. 高血压患者中高血压知晓率的计算公式（了解）

（被调查者知道自己患高血压的人数）/（社区中被调查的高血压患者总数）× 100%

1.34. 首诊测压检出率的计算公式（了解）

（某年社区首诊测压检出的新发高血压患者数）/（某年社区首诊测压总人数）× 100%

1.35. 高血压控制优良率的计算公式（了解）

（社区内血压控制优良的高血压患者人数）/（社区内高血压患者总数）× 100%

1.36. 高血压控制率的计算公式（掌握）

（社区内血压控制优良和尚可的高血压患者人数）/（社区内高血压患者总数）× 100%

1.37. 脑卒中发生率的计算公式（了解）

（某年社区发生脑卒中的患者数）/（某年社区总人数）× 100%

1.38. 社区高血压患者中脑卒中发生率的计算公式（了解）

（某年社区高血压患者中发生脑卒中的患者数）/（某年社区高血压患者总人数）× 100%

1.39. 管理的高血压患者中脑卒中发生率的计算公式（了解）

（某年社区管理高血压患者中发生脑卒中的患者数）/（某年社区管理的高血压患者总人数）× 100%

1.40. 急性心肌梗死发生率的计算公式（了解）

（某年社区发生心肌梗死的患者数）/（某年社区总人数）× 100%

1.41. 社区高血压患者中心肌梗死发生率的计算公式（了解）

（某年社区高血压患者中发生心肌梗死的患者数）/（某年社区高血压患者总人数）× 100%

1.42. 管理的高血压患者中心肌梗死发生率的计算方式（了解）

（某年社区管理高血压患者中发生心肌梗死的患者数）/（某年社区管理的高血压患者总人数）× 100%

1.43. 个体高血压干预的效果评估的分级（熟悉）

分为优良、尚可、不良共 3 个等级：

• 优良：全年累计有 9 个月以上的时间血压记录在 140/90mmHg 以下。
• 尚可：全年有 6-9 个月的时间血压记录在 140/90mmHg 以下。
• 不良：全年有不足 6 个月的时间血压记录在 140/90mmHg 以下。

1.44. 群体高血压干预效果评估的指标构成（熟悉）

1. 被管理（如某社区）人群高血压知晓率、高血压防治相关知识的知晓情况。
2. 被管理人群中高血压患者降压达标和未达标比例。
3. 被管理人群心脑血管病发病、致残和死亡信息，以及卫生经济学评价。

1.45. 高血压生活方式干预的效果评估方法（熟悉）

一般以 2 个月为宜，一方面应询问管理对象生活习惯的改善情况，另一方面检查其血压、血脂、血糖、体重的变化，并与第一次相关检查结果进行比较分析，总结成功的经验和教训，修正干预计划和指导方法，继续下一步的健康管理。

1.46. 糖尿病的主要危害（了解）

长期的血糖控制不佳的糖尿病患者可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾和神经损害或器官功能不全，导致残疾或者早亡。

1.47. 糖尿病的分类（了解）

1. 1 型糖尿病
2. 2 型糖尿病
3. 其他特殊类型糖尿病
4. 妊娠期糖尿病

1.48. 糖尿病的干预原则（了解）

1. 个体化
2. 综合性
3. 参与性
4. 及时性
5. 连续性

1.49. 糖尿病干预的目标人群的主要特征（了解）

目标人群有：一般人群、糖尿病患者及糖尿病高危人群。

符合下列任意一项者即为糖尿病高危人群：

1. 糖尿病前期（IFG 和 IGT）、
2. 有糖尿病家族史、
3. 肥胖和超重者、
4. 妊娠期糖尿病患者或曾经分娩巨大儿的妇女、
5. 高血压患者和（或）心脑血管病变者、
6. 高密度脂蛋白胆固醇降低和（或）高甘油三酯者、
7. 年龄在 40 岁以上，且常年身体活动不足者、
8. 有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者、
9. BMI≥30kg/㎡的多囊卵巢综合征患者、
10. 严重精神病和（或）长期接受抗抑郁药物治疗者。

1.50. 糖尿病的主要干预策略（掌握）

糖尿病的干预采用糖尿病教育与自我管理和糖尿病患者的随访管理相结合、药物治疗和非药物治疗相结合的策略。

1.51. 糖尿病教育的形式（熟悉）

糖尿病教育课堂、小组式教育或个体化的饮食和运动指导

1.52. 糖尿病自我管理的内容和要求（掌握）

1. 培养和建立糖尿病患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念。
2. 提高糖尿病患者对治疗和随访管理的依从能力。
3. 了解糖尿病目前的治疗方案和随访计划的内容及重要性
4. 了解糖尿病药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能和注意事项。
5. 了解糖尿病非药物治疗的一般知识，掌握糖尿病饮食、运动干预的技能和注意事项。
6. 了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义。
7. 了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需要的具体情况，恰当的选择医疗机构。
8. 了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力。
9. 掌握糖尿病及其并发症的病因、发展过程和危险因素的知识。
10. 掌握自我检测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力。
11. 掌握急性并发症的征兆、学会紧急救护的求助和基本处理方法。

1.53. 自我血糖监测的概念及检测方法（掌握）

自我血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如条件限制不能查血糖、尿糖的检测，包括定量尿糖检测，也是可以接受。自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，但对于注射胰岛素和妊娠期患者，为了严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，必须进行自我血糖监测。

1.54. 自我血糖监测的频率（掌握）

自我血糖监测的频率：取决于治疗的目标和方式

1. 血糖控制差的患者或病情危重者应每天监测 4-7 次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测 1-2 天
2. 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖 5 次，达到治疗目标后每日监测 2-4 次，使用口服药和实施生活方式干预的患者达标后每周监测血糖 2-4 次。

1.55. 自我血糖监测的时间（掌握）

1. 餐前血糖：当血糖水平很高时空腹血糖水平是首要关注，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖
2. 餐后 2 小时血糖：适用于空腹血糖控制良好，但仍不达到治疗目标者
3. 睡前血糖：适用于注射胰岛素，特别是注射中长效胰岛素患者
4. 夜间血糖：适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者
5. 出现低血糖症状时应及时监测血糖
6. 剧烈运动前后宜监测血糖。

1.56. 自我血糖监测的指导和质量控制方法（掌握）

1. 指导内容：如何测血糖、何时监测、监测频率、如何记录记录检测结果
2. 质量控制：每年应检查 1-2 次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。

1.57. 尿糖自我监测的控制目标及适应症（掌握）

1. 目标：阴性（任何时候）
2. 适应症：受条件限制不能测血糖时
3. 无意义的情况：
   1. 发现低血糖
   2. 肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）

1.58. 糖尿病随访的方式（熟悉）

门诊随访、家庭随访、电话随访、集体随访

1.59. 糖尿病随访管理的内容（掌握）

1. 了解与评估
2. 非药物治疗
3. 药物治疗
4. 监测检查指标
5. 健康教育
6. 患者自我管理技能指导

1.60. 糖尿病药物治疗的主要方法（熟悉）

糖尿病的药物治疗多基于 2 型糖尿病的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。

1 型糖尿病患者必须使用胰岛素控制高血糖。

2 型糖尿病患者由于口服降糖药的失效或出现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急慢性并发症发生的危险。

1.61. 糖尿病非药物治疗的关键内容（掌握）

1. 指标自我监测
2. 合理膳食
3. 增加身体活动

1.62. 糖尿病指标自我监测的内容（掌握）

内容：控制体重、血糖、血压、尿中酮体和戒烟

目标：体重控制在正常范围内（18.5kg/㎡≤体质指数＜24.0kg/㎡）；对于超重和肥胖糖尿病者，体重减少的速度要适当，每年以减轻体重的 5%~10% 年为佳；难以减肥者，至少保持体重不增加。同时患有高血压的糖尿病患者，血压应在患者能耐受的情况下酌情降至 130/80mmHg 以下为佳。

1.63. 糖尿病患者合理膳食的关键要素（掌握）

特别强调改变不健康的营养和膳食，控制总能量的摄入、食盐的摄入和脂肪的摄入，尤其是动物性油脂。

膳食平衡指脂肪能量占总能量的 20%-30%，碳水化合物占 55%-65%，蛋白质≤15%。少食多餐的清淡饮食，每天食盐不超过 6g，食物多样化、个体化。对于超重和肥胖的糖尿病患者，每天少吃一两主食，每月摄入的食用油≤500g。合并高血压的糖尿病患者，每日食盐尽量少。

1.64. 糖尿病患者增加身体活动的注意事项（掌握）

1. 进行经常性的中等强度的身体活动；
2. 由于特殊并发症，如糖尿病足等，易在运动中受伤，且伤后伤口不易恢复，故不提倡剧烈运动，应在医务人员指导下进行运动并注意运动安全；
3. 针对个人进行个体化运动处方；
4. 运动时间 150 分钟 / 周为宜，运动频率 5 次左右 / 周为佳；
5. 运动种类以有氧运动为主；⑥活动能力低下高龄患者，可采用肢体按摩。

1.65. 预防低血糖的措施（掌握）

1. 开始参加运动时，应有同伴陪同，并携带糖果备用。
2. 饭后 0.5-1 小时开始运动较为合适。
3. 如果运动量较大，则运动前增加饮食量或者适当减少降糖药物量（包括胰岛素）。
4. 运动不宜在降糖药物作用最强的时间进行。
5. 注射胰岛素治疗的患者，不宜清晨空腹，尤其不宜在注射胰岛素后和饭前运动。
6. 随着运动量的增加，血糖会有所下降，应酌情调整降糖药物治疗方案。

1.66. 糖尿病患者的运动禁忌（掌握）

1. 合并各种急性感染。
2. 近期出现糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症。
3. 严重糖尿病肾病。
4. 严重眼底病变。
5. 新近发生血栓。
6. 血糖未得到较好控制（血糖》14mmol/L）或血糖不稳定。
7. 血压》180mmHg。
8. 经常有脑供血不足。
9. 伴有心功能不全、不稳定型心绞痛、心律失常，且活动后加重。

1.67. 糖尿病的干预步骤（掌握）

糖尿病的干预步骤包括：筛查和确诊糖尿病患者、糖尿病患者的危险分类、制订干预计划、执行干预计划、定时随访和评价管理工作、评价管理效果。

1.68. 筛查和确诊糖尿病患者的主要方法（熟悉）

1. 机会性筛查
2. 高危人群筛查
3. 从已建立的人群健康档案、流行病学调查和糖尿病筛查时的血糖检测结果中发现需要管理的糖尿病患者
4. 从常规体检发现属于管理范围的糖尿病患者
5. 主动检测
6. 收集社区内已确诊患者的信息。

1.69. 糖尿病患者的危险分类（熟悉）

糖尿病常规管理和糖尿病强化管理。

1.70. 糖尿病常规管理的概念（掌握）

通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化干预方案，就能有效控制患者的血糖、血脂、血压及糖化血红蛋白等指标在目标范围内的管理。

1.71. 糖尿病常规管理的适用对象（掌握）

血糖水平比较平稳；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者

1.72. 糖尿病常规管理的内容及频度（掌握）

随访内容：

1. 了解患者的病情、治疗和随访管理情况：了解患者的症状、体征、并发症等情况。
2. 了解患者非药物治疗情况：饮食、运动、戒烟、限酒、心理辅导等。
3. 了解患者药物治疗情况：每 2 个月评估 1 次，根据病情及时调整治疗方案。
4. 健康教育和患者自我管理培训。
5. 临床监测指标：血糖（每 2 周 1 次）；糖化血红蛋白（每 3 个月 1 次或每 12 个月 1 次）；血压（一般每 3 个月 1 次，高血压患者每周 1 次）；其他血脂、尿微量白蛋白、视网膜检测、心电图、神经病变和足部检查均每年 1 次。

频度：对常规管理的患者，要求每年至少随访 6 次。

1.73. 糖尿病强化管理的概念（掌握）

在常规管理的基础上，对患者实行随访内容更深入、随访更频繁、治疗方案调整更及时的管理。

1.74. 糖尿病强化管理的适用对象（熟悉）

已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；其它包括妊娠、围术期、1 型糖尿病等特殊情况；治疗上有积极要求；相对年轻且病程短。

1.75. 糖尿病强化管理的内容及频度（熟悉）

内容与常规管理基本相同，但随访频度要求每年至少 12 次（常规管理为 6 次）。

1.76. 糖尿病患者常规管理与强化管理的不同点（熟悉）

健康教育和患者自我管理

• 糖尿病及相关并发症防治知识和技能

  • 常规：每年至少 6 次；
  • 强化：每年至少 12 次。

• 增加患者随访管理依从性

  • 常规：侧重提高患者随访和治疗的依从性；
  • 强化：在常规管理内容基础上强化规范用药及并发症防治内容。

• 患者自我管理知识和技能

  • 常规：强化非药物治疗、提高患者自我管理能力、提高患者自我检测水平。

临床检测指标

• 血糖：
  • 常规：每 2 周一次。
  • 强化：每周 2 次，餐后和空腹至少各 1 次。
• 血压：
  • 常规：一般每 3 个月 1 次，高血压患者每周 1 次。
  • 强化：一般每月 1 次，高血压患者每周 1-2 次。
• 血脂：
  • 常规：至少每年 1 次。
  • 强化：至少每月 1 次，高血压患者每周 1-2 次。
• 糖化血红蛋白：
  • 常规：至少每年 1 次。
  • 强化：每 3 个月 1 次。
• 尿微量白蛋白：
  • 常规：至少每年 1 次。
  • 强化：至少每年 1 次。
• 心电图、尿常规、神经病变：
  • 常规：至少每年 1 次。
  • 强化：至少每年 2 次。
• 视网膜检查：
  • 常规：至少每年 1 次。
  • 强化：至少每年 1-2 次。
• 足部检查：
  • 常规：至少每年 1 次。
  • 强化：至少每年 2-3 次。
• 其它如血纤维蛋白原、血小板聚集率、颈动脉超声等：
  • 常规：选择做。
  • 强化：每年 1 次。

1.77. 糖尿病干预过程评估的要点（熟悉）

主要评估糖尿病干预方案的执行情况、管理对象认可和满意程度。

1.78. 糖尿病过程评估的主要分类（熟悉）

主要分为年度评估、阶段性评估（每 3-5 年进行 1 次）

1.79. 糖尿病干预过程年度评估的要点（熟悉）

糖尿病患者建档动态管理情况、糖尿病管理开展情况、糖尿病患者转入转出执行情况、疾病预防控制机构和综合医院对社区卫生服务机构业务指导和培训情况。

1.80. 糖尿病干预过程阶段性评估的要点（熟悉）

社区糖尿病及其危险因素流行现状了解的情况、参与工作的人员对该项工作的满意情况，以及社会大众对政府部门工作的满意情况。

1.81. 糖尿病干预效果评估的要点（熟悉）

主要评估糖尿病干预的近期效果和远期效果。

1.82. 糖尿病干预效果年度评估的要点（熟悉）

主要包括患者规范管理、规范接受药物治疗、不良生活方式改善、自我监测血糖和血压相关

技能的掌握、血糖控制等情况。

1.83. 糖尿病干预效果阶段性评估的要点（熟悉）

主要包括糖尿病患者（被管理对象）患病知晓率和糖尿病相关知识知晓程度、不良生活方式改善情况以及血糖、血压自我监测技能掌握情况，心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足、视网膜病变等糖尿病并发症发生、致残和死亡等情况，卫生经济学评价等。

1.84. 糖尿病干预过程的主要评估指标及计算公式（熟悉）

1. 糖尿病患者建档情况：糖尿病患者建档率和建档合格率。
2. 糖尿病患者随访管理覆盖情况：开展糖尿病管理社区的百分比、实际糖尿病管理人数和规范管理百分比。
3. 双向转诊执行情况：糖尿病转出百分比、糖尿病转入百分比和糖尿病双向转诊百分比。
4. 医务人员培训情况：医务人员培训百分比和培训合格百分比。
5. 高危人群干预情况：高危人群参见血糖筛查的百分比和糖调节受损者干预百分比。
6. 糖尿病患者满意度情况：社区行政部门满意度、医务人员满意度和患者满意度。

1.85. 糖尿病干预效果的主要评估指标及计算公式（熟悉）

糖尿病防治知识知晓率、糖尿病患者知晓率、糖尿病患者行为改变率、高危人群行为改变率、血糖控制率和并发症发生率。

1. 个体糖尿病干预的效果评估
2. 群体（社区）糖尿病干预的效果评估。

1.86. 肥胖的主要危害（了解）

肥胖是 2 型糖尿病、心血管病、高血压、卒中和多种癌症的危险因素。

1.87. 肥胖的干预原则（熟悉）

1. 必须坚持预防为主，从儿童、青少年开始，从预防超重入手，并须终生坚持。
2. 采取综合措施预防和控制肥胖，积极改变人们的生活方式。
3. 鼓励摄入低能量、低脂肪、适量蛋白质和碳水化合物、富含微量元素和维生素的膳食。
4. 控制膳食与增加运动相结合，达到更好的减肥效果。
5. 应长期坚持减重计划，速度不宜过快，不可急于求成。
6. 必须同时防治与肥胖相关的疾病。
7. 树立健康体重的概念，防止为美而减肥的误区。

1.88. 肥胖干预的目标人群（掌握）

包括：一般人群、慢性病人群

1.89. 肥胖的干预策略（掌握）

1. 普通人群的群体预防
2. 高危人群的选择性干预
3. 对肥胖症和伴有并发症患者的针对性干预

1.90. 普通人群肥胖的群体预防策略（掌握）

把监测和控制超重与预防肥胖发展以降低肥胖症患病率作为预防慢性病的重要措施之一。定期监测抽样人群的体重变化，了解变化趋势。积极做好宣传教育，注意膳食平衡。工作休闲时间，有意识地多进行中低强度体力活动。广为传播健康的生活方式，戒烟、限酒和限盐。预防体重增长过多、过快。要提醒有肥胖倾向的个体（特别是腰围超标者）定期检查与肥胖有有关疾病的危险指标，尽早发现高血压、血脂异常、冠心病和糖尿病等隐患，并及时治疗。

1.91. 高危人群肥胖的选择性干预策略（掌握）

应重点预防其肥胖程度进一步加重，预防出现和肥胖相关的并发症。其措施包括：改变高危人群的知识、观念、态度和行为；应让其了解在大多数情况下，不良环境或生活方式因素对肥胖症的发生可起促进作用并激活这一趋势，而改变膳食、加强体力活动对预防肥胖是有效的。要强调对高危个体监测体重和对肥胖症患者进行管理的重要性和必要性。

1.92. 对肥胖症和伴有并发症患者的针对性干预（掌握）

• 对已有超重和肥胖并伴有肥胖相关疾病的高危个体，主要预防其体重进一步增长，最好使其体重有所降低，并对已出现并发症的患者进行疾病管理，如自我监测体重、制定减重目标，以及指导相应的药物治疗方法。

• 通过健康教育

  1. 提高认识，增强信心
  2. 短期内过度限制食物摄入效果暂时，需长期坚持、参加体力活动
  3. 座谈会交流经验，讲座讲解危害及方法
  4. 争取家属配合，创造减肥氛围
  5. 医疗单位配合监测危险因素
  6. 引导做好记录、综合干预，定期随访。

1.93. 肥胖干预的主要措施（掌握）

包括控制总能量摄取、增加身体活动量、行为疗法、必要时使用药物。

1. 控制总能力的摄取
2. 增加身体活动量
3. 对于减肥，采用控制饮食热量和增加身体活动相结合的方法效果最好
4. 行为疗法

1.94. 一般成人每天摄入热能值及三大营养素生热比（熟悉）

一般成人每天摄入热能控制在 1000kcal。

三大营养素的生热比：蛋白质约占食物总热量的 25%，脂肪≤10%，碳水化合物约占 65%。

1.95. 减肥的主要手段（掌握）

对于减肥，采用控制饮食热量和增加身体活动相结合的方法效果最好

1.96. 行为疗法的主要方式（熟悉）

建立节食意识，每餐不过饱；尽量减少暴饮暴食的频度和程度。注意挑选脂肪含量低的食物。细嚼慢咽以延长进食时间。进食时使用较小的餐具；也可按计划用餐，餐后加点水果满足进食欲望。制定的减肥目标要具体、可行。

1.97. 肥胖的干预步骤（熟悉）

肥胖的干预程序包括：筛查和确诊肥胖患者并确定管理级别、制定肥胖干预计划、执行干预计划、定时随访并进行效果评估。

1.98. 个体肥胖干预的主要评估指标（熟悉）

1. 是否帮助管理对象认清导致其自身超重或肥胖的原因所在？
2. 是否已列出可以减肥的方法？
3. 是否已经找到一个合适的减肥方法去尝试？
4. 评估已取得的短期减肥效果（1-6 个月内 BMI 或腰围减少绝对值或相对值）。
5. 评估已取得的中长期减肥效果（0.5-3 年内血压、血脂等指标的变化以及其他健康收益）。
6. 在尝试一个减肥方法失败后能否改行另一个减肥方法？
7. 能否综合运用各种措施以达到减肥目的，维持减肥成果？
8. 是否能利用管理对象身边的资源进行减肥？

1.99. 群体肥胖干预的主要评估指标（熟悉）

1. 被管理（如某社区）人群肥胖知晓率、肥胖防治相关知识的知晓情况。
2. 被管理人群中通过饮食控制、增加身体活动等方式达到减肥目标的比例。
3. 被管理人群中肥胖者控制体重达标和未达标比例。
4. 被管理人群心脑血管病发病、致残和死亡信息，以及卫生经济学评价。

1.100. 吸烟的危害（熟悉）

吸烟是心血管病的三大经典危险因素（高血压、血脂异常和吸烟）之一。吸烟可促进动脉粥样硬化，进而明显增加心脑血管病的发病和死亡，此外吸烟也是恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾病等其它多种慢性病的危险因素，吸烟是哮喘恶化和发作的常见诱因，吸烟至少与 40 种疾病和 20 种癌症有关。

1.101. 主动吸烟的概念（掌握）

直接从点燃的香烟或其他烟草制品吸入烟雾（主流烟雾）。

1.102. 被动吸烟的概念（掌握）

不吸烟者暴露于吸烟者的二手烟中。

1.103. 戒烟的益处（掌握）

戒烟可降低危险性：停止吸烟

• 20 分钟内：血压、脉搏、手脚温度趋向正常。

• 8 小时内：体内 CO、O2 水平趋向正常。

• 24 小时内：心脏病发作机会开始减少。

• 48 小时内：神经末端再生；手脚血液循环得到改善；嗅觉、味觉能力明显改善。

• 72 小时内：呼吸较轻松、肺活量开始增加。

• 1.5-2 周：肺功能改善 30%、心脏病危险降低、循环继续改善。

• 1-9 个月内：

  • 咳嗽、鼻塞、疲劳和呼吸困难减少；
  • 肺内纤毛重生，控制黏液的能力增加，清理肺部，减少感染；
  • 总的体能水平增加。

• 5 年后：患癌率降低、患心脏病危险性下降。

• 10 年后：患肺癌几率控制最低、癌前细胞被替代、其他与吸烟有关癌症机会减少。

1.104. 烟草使用的干预原则（熟悉）

1. 以个体为中心，强调干预对象的健康责任和作用。
2. 以健康为中心，强调预防为主，烟草使用的干预主要应放在预防不吸烟者开始吸烟。
3. 形式多样，强调综合干预。

1.105. 群体烟草干预的要点（掌握）

1. 拒吸第一支烟
2. 加强健康教育，普及烟草危害知识
3. 限制吸烟和劝阻别人戒烟
4. 研究和推广有效的戒烟方法和戒烟产品
5. 建立行为危险因素监测系统

1.106. 个体烟草干预的主要措施（掌握）

针对个体的烟草干预措施：

• 五日戒烟法
• 自我戒烟法
• 5A 戒烟干预模型

1.107. 5 日戒烟法的要点（掌握）

• 第一日：

  做好心理、生理、社会环境的准备，强调全部参加是成功的关键，技能方面：学会记录吸烟日记、深呼吸；

• 第二日：

  医学知识、心理支持、采取行动，技能方面：替代疗法、行为指导、吸烟日记、心理支持；

• 第三日：

  医学知识、心理支持、社会支持、运动指导、小组讨论。技能方面：克服心理和生理成瘾性的技能、经验交流、吸烟日记。

• 第四日：

  医学知识、心理支持、膳食指导。技能方面：膳食、运动技能、小组讨论、经验交流、吸烟日记；

• 第五日：

  医学知识、心理支持、环境支持、生活方式指导。技能方面：克服复吸的技巧。

1.108. 自我戒烟法的主要阶段（熟悉）

第一阶段：准备阶段；第二阶段：行动阶段；第三阶段：维持阶段；第四阶段：随访。

1.109. 戒烟计划包括的主要内容（熟悉）

• 告诉家人、朋友或者同事自己准备戒烟；告诉他们自己要从哪天开始戒烟；
• 记录自己 1 周的吸烟习惯，以便戒烟时应对；
• 扔掉所有烟草产品和吸烟用具；
• 开始延迟 5-10 分钟吸第一支烟；
• 多吃水果；进行适当的身体锻炼；
• 减少在可吸烟场所停留的时间；尽量保持忙碌状态；
• 减少与吸烟者的交往，和已经戒烟的人交朋友；复习戒烟资助资料；
• 考虑使用戒烟药物、短信以及热线帮助自己戒烟；
• 回顾以往戒烟失败的经历，汲取经验教训；
• 练习当别人给自己递烟时，如何应答。

1.110. 戒断症状的应对方法（熟悉）

1. 抑郁：打电话给亲朋好友，和别人一起看电影、逛街或参观展览，默念自己的戒烟决心。
2. 失眠：下午 6 点以后不喝咖啡，睡前在床上阅读，睡前保持 1-15 分钟的安静时间。
3. 暴躁、挫折感或愤怒：散步或锻炼身体，停下来闭上眼睛，用鼻孔深深吸气，再用嘴巴呼气（重复几次）。
4. 焦虑：10 分钟什么都不做，做些伸展运动，一次只做一件事情。
5. 简易四法：出去散散步、刷刷牙、勤做深呼吸、再来洗个澡。
6. 注意力难以集中：停下来休息，注意力最难集中时去做些重要的事情，不要在同一个位置坐太久。
7. 食欲或体重增加：每天至少吃 5 种水果和蔬菜，不吃方便食品和油炸食品，多喝水，尽可能每天散步 20-30 分钟。
8. 坐立不安：尝试捏皮球或“减压器”，嚼无糖口香糖、糖果胡萝卜或剔牙，投入到业余爱好中，每次持续一天。
9. 告诉自己一些积极的事情。

1.111. 维持阶段的应对重点（熟悉）

认真对待戒断反应；尽量避免和吸烟的人在一起；减少自己的空闲时间；积极参加体育运动和健康有益的公益活动；多做放松技术；多想自己戒烟的原因；调整膳食，适当多吃碱性食品；多想心理医师或戒烟门诊咨询。防治复吸（超过 4 周，表明戒烟已经进入维持期）。

1.112. 随访的主要目的（熟悉）

随访的主要目的是了解吸烟者是否仍然在继续戒烟，对在戒烟过程中所做的各种尝试给予肯定；对戒烟维持着表示祝贺，并鼓励他们继续坚持；帮助复吸者回顾戒烟的好处，并鼓励他们重新开始戒烟，复吸现象很正常。

1.113. 5A 戒烟干预模型的要点（掌握）

• ask—询问（吸烟情况）
• advise—建议（戒烟）
• assess—评估（戒烟意愿）
• assist—帮助（戒烟）
• arrange—安排随访（防止复吸）

2. 第二节 干预效果监测

2.1. 糖尿病的常见干预指标（掌握）

1. 空腹血浆葡萄糖水平（FPG）
2. 任意时间血浆葡萄糖水平
3. 餐后 2 小时血糖值
4. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）
5. 糖化血红蛋白

2.2. 空腹血浆葡萄糖水平的概念及意义（掌握）

概念：空腹（至少 8 小时内无任何热量摄入）时，用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血浆葡萄糖水平。

意义：反映胰岛β细胞的功能，一般代表胰岛素的基础分泌功能。

2.3. 任意时间血浆葡萄糖水平的概念及意义（掌握）

概念：一天当中任意时间里，采用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血浆葡萄糖水平。

意义：与上次进餐时间及食物摄入量无关。

2.4. 餐后 2 小时血糖值的概念及意义（掌握）

概念：从进餐的第一口开始计算时间，餐后 2 小时，用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血浆葡萄糖水平。

意义：反映胰岛β细胞储备功能的重要指标，即进食后食物刺激β细胞分泌胰岛素的能力。

（若功能良好，周围组织对胰岛素敏感，无胰岛素抵抗现象，则餐后 2 小时血糖值下降至 4.6-7.8mmol/L。但如果储备功能虽好，却由于周围组织对胰岛素抵抗，或胰岛素抵抗虽不明显，但胰岛β细胞功能已较差，则餐后 2 小时血糖可明显升高。）

2.5. 口服葡萄糖耐糖量试验（OGTT) 的概念及意义（掌握）

概念：以 75g 无水葡萄糖为负荷量，溶于 200-300ml 水内 5 分钟之内服用。试验前停用可能影响 OGTT 的药物，如避孕药、利尿剂、苯妥英钠等 3-7 天。分别在 0、0.5、1、2 小时测量血糖值。

意义：2 小时 OGTT 血糖敏感性、特异性和准确性好。

2.6. 糖化血红蛋白的指标分类（掌握）

是反映 2-3 个月血糖控制水平的良好指标。理想＜6.5%; 良好 6.5%-7.5%; 差＞7.5%

2.7. 肥胖程度分类标准（掌握）按体质指数 (BMI) 分类。

WHO 肥胖程度分类标准：

• 超重 25.0-29.9kg/㎡
• 肥胖≥30kg/㎡（肥胖 1 级 30-34.9kg/㎡；肥胖 2 级 35-39.9kg/㎡；肥胖 3 级≥40kg/㎡）。

中国卫生部分类标准：

• 体重过低<18.5
• 体重正常 18.5-23.9
• 超重 24-27.9
• 肥胖≥28。

2.8. 腰围的概念及意义（掌握）

概念：人体站立时水平方向的最小腰部周长值。

意义：衡量脂肪在腹部蓄积（即腹型肥胖）程度的最简单、实用的指标。

与肥胖相关性疾病有更强的关联，腹部脂肪增加的中心性肥胖是心脏病和脑卒中的独立的重要危险因素。（中国成年男性≥85cm，女性≥80cm 时，患高血压、糖尿病、血脂异常的危险性增加。）

2.9. 臀围的概念（掌握）

人体站立时水平方向的最大臀部周长值。

2.10. 腰臀比的计算方法（掌握）

腰臀比 = 腰围 (cm)/ 臀围 (cm)，为最窄部位的腰围除以最宽部位的臀围。腰臀比男性<1.0，女性<0.85 为正常。

2.11. 健康管理过程评价的主要指标（掌握）

1. 项目活动执行率
2. 干预活动覆盖率
3. 干预活动暴露率
4. 干预活动有效指数
5. 目标人群满意度

2.12. 项目活动执行率的计算公式（了解）

（某时段已执行项目活动数）/（某时段应执行项目活动数）× 100%

2.13. 干预活动覆盖率的计算公式（了解）

（参与某种干预活动的人数）/（目标人群总人数）× 100%

2.14. 干预活动暴露率的计算公式（了解）

（实际参与项目干预活动人数）/（应参与该干预活动的人数）× 100%

2.15. 干预活动有效指数的计算公式（了解）

（干预活动暴露率）/（预期达到的参与百分比）× 100%

2.16. 目标人群满意度包含的内容（了解）

目标人群对健康管理项目执行情况的满意度一般从对干预活动内容的满意度、对干预活动形式的满意度以及对干预活动组织的满意度等几个方面进行评价。

2.17. 糖尿病管理要点（掌握）

1. 糖尿病教育，定期开设教育课程；
2. 自我管理；
3. 自我血糖监测；
4. 随访管理：门诊随访、家庭随访、电话随访和集体随访；
5. 糖尿病药物治疗；
6. 糖尿病的非药物治疗：自我监测、合理膳食和增加身体活动。