专业技能

1. 健康监测

1.1. 人体体格测量常用指标的种类

1. 体重和身高
2. 腰围、臀围
3. 血压

1.2. 评价体重状况的表示方法

1. 年龄组别体重：主要用于儿童

2. 身高组别体重：也主要用于儿童，对区分急性营养不良和慢性营养不良有较大的意义。

3. 理想体重（标准体重）：主要用于成人。

   计算公式：理想体重 = 身高（cm）-100（身高 165cm 以下者减 105）

4. 体质指数（BMI）

   BMI= 体重（KG）/{身高（m)}²

   中国成人标准： BMI<18.5kg/m² 低体重

   18.5～23.9kg/m² 正常

   24.0～27.9kg/m² 超重

   ≥28kg/m²为肥胖

5. 腰围的评价方法： 男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm 患肥胖相关疾病的危险性增加

6. 我国成年人血压的标准

   正常血压：收缩压<120mmHg，和舒张压<80mmHg；

   正常高值：收缩压 120～139mmHg，和 / 或舒张压 80～89mmHg；

   高血压：收缩压≥140mmHg，和 / 或舒张压≥90mmHg。

1.3. 健康信息保存

包括计算录入后的数据库文件的存档和调查问卷文件的保管和存放。

• 数据库文件保存数据库文件在录入和清理完成后要进行双备份，分别保存在不同的计算机相应文件夹里
• 调查问卷的保存具体措施包括
  1. 应安排一定的空间和购置必需的档案保管设施设备，保证存档的文件能防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫；
  2. 要指定专职人员进行管理；
  3. 在放置调查问卷等纸质文件时，要考虑到便于使用，如可按编号摆放、建立目录卡、并留有空间以备扩充。

1.4. 信息安全的内容包括五个方面

保证信息保密性、真实性、完整性、拷贝的安全性（未经授权不得拷贝）和所寄生系统的安全性。

2. 健康风险评估与分析

2.1. 健康风险评估

• 健康风险评估的意义

  健康风险评估是一种以广大基础的流行病学数据与个人数据比较以推测个人患病或死亡风险的运算过程。

• 慢性病的主要风险因素

  慢性病的主要风险因素是不健康的生活习惯，如不健康的饮食、缺乏运动和体力活动、吸烟和无节制的饮酒等。

• 健康危险因素的分类

  按是否可以纠正分为：不可改变的危险因素和可改变的危险因素。

  不可改变的危险因素主要包括：家族遗传史、老龄化与性别、环境等。

  可改变的危险因素主要包括：心理不健康和 / 或健康知识水平偏低、不良生活方式（吸烟、饮酒过多、运动不足、膳食不平衡）、腰围 /BMI 超标（肥胖或超重）、血脂异常、血糖 / 血压 / 尿酸偏高等。

• 不良生活方式的主要表现

  1. 吸烟；
  2. 不合理膳食；
  3. 缺乏体力活动 / 运动；
  4. 酗酒；
  5. 压力。

• 体检中常用的健康风险评估指标：①体重与体质指数（BMI）；②血压；③总胆固醇，是 LDL、HDL、VLDL 的总和；④高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇；⑤总胆固醇 /HDL 之比；⑥甘油三酯；⑦激素替代疗法；⑧左心室肥大（LVH）；⑨脂蛋白（a）；⑩前列腺抗原（ATG，PSA）；⑪前列腺肥大。

• 健康风险评估的目的

  1. 研究看起来健康而且没有任何疾病症状的人其未来发生某种疾病或导致死亡的潜在风险。
  2. 研究如何将导致风险的危险因素识别出来。
  3. 研究如何消灭或控制这些能够预防或减弱疾病的致病因素，达到预防疾病或延迟疾病发生的作用。

• 健康风险评估包括三个基本模块

  1. 问卷：（1）包括生理生化指标；（2）生活方式数据；（3）个人或家族健康史；（4）其他危险因素；（5）态度和知识方面的信息。
  2. 危险度计算（相对危险度、绝对危险度）。
  3. 评估报告：包括个人报告和人群报告，评估结果是健康风险评估报告的主要内容。

2.2. 健康风险分析

• 危险度的计算

  计算一个前期暴露因素与一种健康结果之间的关系，即危险度的计算。

• 相对危险度的计算

  相对危险度表示的是与人群平均水平相比，危险度的升高或降低。

• 理想危险度的计算

  表示的是健康风险降低的空间。即将所有先兆因素修正到目标水平计算出来的危险度。

• 健康年龄的概念及计算

  健康年龄是指具有相同评估总分值的男性或女性人群的平均年龄。

  若某人的评估危险度与人群平均危险度相等，其健康年龄 = 自然年龄。

  若某人的评估危险度高于人群平均危险度，其健康年龄＞自然年龄。

2.3. 健康风险评估报告的三个模块

1. 个人健康信息汇总报告（各种问卷）
2. 疾病风险评估报告（危险度计算）
3. 健康促进与指导信息

3. 健康指导

3.1. 健康教育

• 生活方式指导的基本内容

  1. 营养指导
  2. 体力活动指导
  3. 控烟指导等

• 营养指导的原则

  “一多三少”，即“摄食种类多、量少、盐少、油少”。

  1. 食物多样化，谷类为主；
  2. 多吃蔬菜、水果、奶类、大豆；
  3. 适量吃优质蛋白质；
  4. 少盐（＜6g）少油（25-30g），控糖（＜50g，最好＜25g）限酒（酒精：男＜25g，女＜15g）；
  5. 珍惜食物，按需备餐，提倡分餐不浪费；
  6. 吃动平衡，保持健康体重。

• 体力活动测量的主要类别

  1. 有氧和耐力运动量的测量（运动强度的测量）
  2. 肌肉力量和耐力的测量
  3. 日常体力活动水平的测量

• 能量消耗 = 体重（kg）×代谢当量（kcal/（h.kg））×运动时间（h）

• 成瘾行为的特征

  1. 生理性依赖。
  2. 心理性依赖。
  3. 社会性依赖：如吸烟成瘾者假如不先吸烟，就无法开会、人际交往、做报告等。
  4. 戒断症状：一旦终止成瘾物质的使用，会出现空虚、无聊、无助、不安等心理异常，同时会出现嗜睡、流涎、恶心等躯体异常症状，是一组心理和生理的综合改变。

  成瘾行为的形成过程（四个阶段）：①诱导阶段、②形成阶段、③巩固阶段、④衰竭阶段

• 控烟策略：1. 制定公共卫生政策；2. 建立支持环境；3. 加强健康教育及社区行动；4. 发展个人技能；5. 调整卫生服务方向。

• 健康教育计划设计的原则：1. 目标原则、2. 前瞻性原则、3. 弹性原则、4. 从实际出发原则、5. 参与性原则

• 健康教育计划制订的目标

  1. 计划的总体目标：是指计划执行后预期达到的最终结果。总体目标是宏观的、长远的，描述总体上的努力方向。
  2. 计划的具体目标：需要包含具体的、量化的、可测量的指标。

• 确定健康教育的干预策略：①教育策略；②环境策略；③政策策略。

3.2. 跟踪随访

人际传播基本技巧的种类：①说话的技巧；②倾听技巧；③提问的技巧；④观察技巧；⑤反馈技巧；⑥非语言传播技巧。

4. 健康危险因素干预

4.1. 高血压干预

• 高血压分类：原发性高血压和继发性高血压。

• 高血压干预原则：①个体化；②综合性；③连续性；④参与性；⑤及时性

• 高血压的主要干预策略：①药物治疗；②非药物治疗；③自我管理；④协调

• 高血压患者非药物治疗的主要方法：①健康饮食；②戒烟；③限制饮酒或戒酒；④增加身体活动；⑤管理体重；⑥健康教育；⑦保持良好心理状态

• 高血压患者健康饮食的关键要素：在做到平衡膳食的基础上，要特别强调限制钠摄入量；增加蔬菜水果和膳食纤维摄入量；减少膳食脂肪摄入量。

• 高血压患者增加身体活动的方法

  在医师指导下进行体育锻炼，运动量要逐渐增加，运动强度应从轻度开始，逐渐加大、运动时间也应逐渐延长。运动类型要以有氧运动，不要做动作过猛的低头、弯腰动作，不要做屏息时间过长的动作。

• 高血压患者健康教育

  知识教育 + 行为教育（体检、生活方式、遵医教育）

  1. 35 岁以上成人每年至少测量一次血压
  2. 提高自我管理的技能和水平
  3. 改变不良生活方式

• 高血压患者保持良好心理状态的方法

  1. 修身养性
  2. 陶冶情操
  3. 保持良好的心理状态和情绪
  4. 养成良好的生活习惯
  5. 丰富业余生活（体育、文化娱乐活动）

• 高血压患者的自我管理方法：①对自己监测的能力；②对自己血压评估的能力；③对临床用药的作用及其副作用的简单了解；④患者服用药物依从性的提高；⑤患者掌握行为矫正的基本技能；⑥会选择健康合理的食物；⑦能适当运动；⑧戒烟限酒；⑨自己能进行压力管理；⑩寻求健康知识的正常途径；⑪就医能力。

• 高血压的干预程序：①筛查和确诊高血压患者；②高血压患者的危险分层；③制定干预计划；④执行干预计划、定时随访；⑤掌握高血压管理的评价指标并做好管理的评价。

• 高血压危险程度分层

  

• 高血压管理的主要评价指标

  • 高血压（以社区为例）管理的工作指标

    1. 社区高血压患者建档情况

       建档百分比 =（社区建立高血压患者管理档案的人数）/（社区已知的高血压患者数）×100%

    2. 高血压随访管理覆盖情况

       管理百分比 =（遵循高血压患者管理流程的患者数）/（社区实际高血压患者总人数）×100%

    3. 高血压患者治疗情况

       治疗百分比 =（每年在社区接受治疗的高血压患者人数）/（当年社区中全部高血压患者人数）×100%

       规范治疗百分比 = （每年社区能按照医瞩接受规范治疗的高血压患者人数）/（当年社区中全部高高血压患者人数）×100%

    4. 双向转诊执行情况

       转出百分比 =（社区医院符合转出标准且转出的高血压患者数）/（社区医院符合转出标准的高血压患者数）×100%

       转回百分比 =（综合医院符合转回标准且转回的高血压患者数）/（综合医院符合转回标准的高血压患者数）×100%

  • 高血压管理的效果指标

    1. 高血压及其防治知识知晓情况

       社区人群中高血压知晓率 =（社区中了解高血压防治知识的被调查人数）/（社区中被调查的总人数）×100%

       高血压患者中高血压知晓率 =（被调查者知道自己患高血压的人数）/ （社区中被调查的高血压患者总数）×100%

    2. 高血压控制情况

       高血压控制率 =（社区内血压控制优良和尚可的高血压患者人数）/（社区内高血压患者总数）×100%

4.2. 糖尿病干预

• 糖尿病的主要干预策略：

  1. 糖尿病教育与自我管理；
  2. 随访管理；
  3. 药物治疗；
  4. 非药物治疗。

• 糖尿病自我管理的内容和要求

  1. 培养和建立糖尿病患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念；
  2. 提高糖尿病患者对治疗和随访管理的依从能力；
  3. 了解糖尿病目前的治疗方案和随访计划的内容及重要性；
  4. 了解糖尿病药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能和注意事项；
  5. 了解糖尿病非药物治疗的一般知识，掌握糖尿病饮食、运动干预的技能和注意事项；
  6. 了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义；
  7. 了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需要的具体情况，恰当的选择医疗机构；
  8. 了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力；
  9. 掌握糖尿病及其并发症的病因、发展过程和危险因素的知识；
  10. 掌握自我检测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力；
  11. 掌握急性并发症的征兆、学会紧急救护的求助和基本处理方法。

• 自我血糖监测的频率：取决于治疗的目标和方式

  1. 血糖控制差的患者或病情危重者应每天监测 4-7 次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测 1-2 天。
  2. 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖 5 次，达到治疗目标后每日监测 2-4 次，使用口服药和实施生活方式干预的患者达标后每周监测血糖 2-4 次。

• 自我血糖监测的时间

  1. 餐前血糖：当血糖水平很高时空腹血糖水平是首要关注，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖。
  2. 餐后 2 小时血糖：适用于空腹血糖控制良好，但仍不达到治疗目标者。
  3. 睡前血糖：适用于注射胰岛素，特别是注射中长效胰岛素患者。
  4. 夜间血糖：适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。
  5. 出现低血糖症状时应及时监测血糖。
  6. 剧烈运动前后宜监测血糖。

• 自我血糖监测的指导和质量控制方法

  1. 指导内容：如何测血糖、何时监测、监测频率、如何记录记录检测结果。
  2. 质量控制：每年应检查 1-2 次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。

• 糖尿病随访管理的内容：①了解与评估；②非药物治疗；③药物治疗；④监测检查指标；⑤健康教育；⑥患者自我管理技能指导。

• 糖尿病非药物治疗的关键内容：①指标自我监测；②合理膳食；③增加身体活动。

• 糖尿病指标自我监测

  内容：控制体重、血糖、血压、尿中酮体和戒烟。

  目标：体重控制在正常范围内（18.5kg/m2≤体质指数＜24.0kg/m2）；对于超重和肥胖糖尿病者，体重减少的速度要适当，每年以减轻体重的 5%～10% 年为佳；难以减肥者——保持体重不增加。同时患有高血压的糖尿病患者，

  血压应在患者能耐受的情况下酌情降至 130/80mmHg 以下。

• 糖尿病患者合理膳食的关键要素：控制总量、食盐、糖、脂肪。

  1. 平衡：脂肪——20%-30%，碳水化合物——55%-65%，蛋白质——≤15%；少食多餐，食盐——≤6g/ 天；多样化。
  2. 超重和肥胖——1 两主食 / 天，食用油≤500g/ 月。
  3. 同时患有高血压——每日食盐尽量少。

• 糖尿病患者增加身体活动的注意事项

  1. 进行经常性的中等强度的身体活动；
  2. 由于特殊并发症，如糖尿病足等，易在运动中受伤，且伤后伤口不易恢复，故不提倡剧烈运动，应在医务人员指导下进行运动并注意运动安全；
  3. 针对个人进行个体化运动处方；
  4. 运动时间 150 分钟 / 周为宜，运动频率 5 次左右 / 周为佳；
  5. 运动种类以有氧运动为主；
  6. 活动能力低下高龄患者，可采用肢体按摩。

• 预防低血糖的措施

  1. 开始参加运动时，应有同伴陪同，并携带糖果备用；
  2. 饭后 0.5-1 小时开始运动较为合适；
  3. 如果运动量较大，则运动前增加饮食量或者适当减少降糖药物量（包括胰岛素）；
  4. 运动不宜在降糖药物作用最强的时间进行；
  5. 注射胰岛素治疗的患者，不宜清晨空腹，尤其不宜在注射胰岛素后和饭前运动；
  6. 随着运动量的增加，血糖会有所下降，应酌情调整降糖药物治疗方案。

• 糖尿病患者的运动禁忌：①合并各种急性感染；②近期出现糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症；③严重糖尿病肾病；④严重眼底病变；⑤新近发生血栓；⑥血糖未得到较好控制（血糖》14mmol/L）或血糖不稳定；⑦血压》180mmHg；⑧经常有脑供血不足；⑨伴有心功能不全、不稳定型心绞痛、心律失常，且活动后加重。

• 糖尿病的干预步骤包括：①筛查和确诊糖尿病患者；②糖尿病患者的危险分类；③制订干预计划；④执行干预计划；⑤定时随访和评价管理工作；⑥评价管理效果。

• 随访内容

  1. 了解患者的病情、治疗和随访管理情况：了解患者的症状、体征、并发症等情况。
  2. 了解患者非药物治疗情况：饮食、运动、戒烟、限酒、心理辅导等。
  3. 了解患者药物治疗情况：每 2 个月评估 1 次，根据病情及时调整治疗方案。
  4. 健康教育和患者自我管理培训。

• 糖尿病常规管理的内容及频度

  临床监测指标：血糖（每 2 周 1 次）；糖化血红蛋白（每 3 个月 1 次或每 12 个月 1 次）；血压（一般每 3 个月 1 次，高血压患者每周 1 次）；其他血脂、尿微量白蛋白、视网膜检测、心电图、神经病变和足部检查均每年 1 次。

  频度：对常规管理的患者，要求每年至少随访 6 次。

4.3. 肥胖干预

• 肥胖干预的目标人群：一般人群；慢性病人群。

• 肥胖的干预策略：

  1. 普通人群的群体预防；
  2. 高危人群的选择性干预；
  3. 对肥胖症和伴有并发症患者的针对性干预

• 普通人群肥胖的群体预防策略

  1. 定期监测抽样人群的体重变化，了解变化趋势。
  2. 通过筛查发现高危个体。
  3. 积极宣传教育，传播健康的生活方式，注意膳食平衡，多进行中低强度的体力活动。

• 高危人群肥胖的选择性干预策略

  高危因素：家族史、有肥胖相关性疾病、膳食不平衡、体力活动少。

  策略：应重点预防其肥胖程度进一步加重，预防出现和肥胖相关的并发症。

  目标：增加知识和技能，减少或消除发生并发症的危险因素。

• 高危人群肥胖的选择性干预策略措施：

  1. 改变高危人群的知识、观念、态度和行为。
  2. 让其了解在大多数情况下，不良环境或生活方式因素对肥胖症的发生可起促进作用并激活这一趋势，而改变膳食、加强体力活动对预防肥胖是有效的。
  3. 提醒有肥胖倾向的个体（腰围超标者）定期检查与肥胖相关疾病的危险指标。
  4. 强调对高危个体监测体重和对肥胖症患者进行管理的重要性和必要性。

• 对肥胖症和伴有并发症患者的针对性干预

  1. 对已有超重和肥胖并伴有肥胖相关疾病的高危个体，主要预防其体重进一步增长，最好使其体重有所降低，并对已出现并发症的患者进行疾病管理，如自我监测体重、制定减重目标，以及指导相应的药物治疗方法。
  2. 通过健康教育：（1）提高认识，增强信心；（2）短期内过度限制食物摄入效果暂时，需长期坚持、参加体力活动；（3）座谈会交流经验，讲座讲解危害及方法；（4）争取家属配合，创造减肥氛围；（5）医疗单位配合监测危险因素；（6）引导做好记录、综合干预，定期随访。

• 肥胖干预的主要措施包括：（1）控制总能量摄取；（2）增加身体活动量；（3）对于减肥，采用控制饮食热量和增加身体活动相结合的方法效果最好；（4）行为疗法。

4.4. 烟草使用干预

• 群体烟草干预：（1）拒吸第一支烟；（2）加强健康教育，普及烟草危害知识；（3）限制吸烟和劝阻别人戒烟；（4）研究和推广有效的戒烟方法和戒烟产品；（5）建立行为危险因素监测系统。

• 个体烟草干预的主要措施：（1）五日戒烟法；（2）自我戒烟法；（3）5A 戒烟干预模型

• 5A 戒烟干预模型的要点

  1. ask—询问（吸烟情况）
  2. advise—建议（戒烟）
  3. assess—评估（戒烟意愿）
  4. assist—帮助（戒烟）
  5. arrange—安排随访（防止复吸）

4.5. 干预效果监测

• 糖尿病的常见干预指标：（1）空腹血浆葡萄糖水平（FPG）；（2）任意时间血浆葡萄糖水平；（3）餐后 2 小时血糖值；（4）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；（5）糖化血红蛋白。

• 空腹血浆葡萄糖水平的概念及意义

  概念：空腹（至少 8 小时内无任何热量摄入）时，用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血浆葡萄糖水平。

  意义：反映胰岛β细胞的功能，一般代表胰岛素的基础分泌功能。

• 任意时间血浆葡萄糖水平的概念及意义

  概念：一天当中任意时间里，采用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血浆葡萄糖水平。

  意义：与上次进餐时间及食物摄入量无关。

• 餐后 2 小时血糖值的概念及意义

  概念：从进餐的第一口开始计算时间，餐后 2 小时的静脉血浆葡萄糖水平。

  意义：反映胰岛β细胞储备功能的重要指标，即进食后食物刺激β细胞分泌胰岛素的能力。

  （若功能良好，周围组织对胰岛素敏感，无胰岛素抵抗现象，则餐后 2 小时血糖值下降至 4.6-7.8mmol/L。但如果储备功能虽好，却由于周围组织对胰岛素抵抗，或胰岛素抵抗虽不明显，但胰岛β细胞功能已较差，则餐后 2 小时血糖可明显升高。）

• 口服葡萄糖耐糖量试验（OGTT）的概念及意义

  概念：以 75g 无水葡萄糖为负荷量，溶于 200-300ml 水内 5 分钟之内服用。试验前停用可能影响 OGTT 的药物，如避孕药、利尿剂、苯妥英钠等 3-7 天。分别在 0、0.5、1、2 小时测量血糖值。

  意义：2 小时 OGTT 血糖敏感性、特异性和准确性好。

• 糖化血红蛋白的指标分类（是反映 2-3 个月血糖控制水平的良好指标）：①理想＜6.5%；②良好 6.5%-7.5%；③差＞7.5%。

• 肥胖程度分类标准：

  WHO—— （1）超重 25.0-29.9；（2）肥胖≥30（①肥胖 1 级 30～34.9；②肥胖 2 级 35～39.9；③肥胖 3 级≥40）

  中国——（1）体重过低<18.5；（2）体重正常 18.5～23.9；（3）超重 24～27.9；（4）肥胖≥28

• 腰围的概念及意义

  概念：人体站立时水平方向的最小腰部周长值

  意义：衡量脂肪在腹部蓄积（即腹型肥胖）程度的最简单、实用的指标。（与肥胖相关性疾病有更强的关联，腹部脂肪增加的中心性肥胖是心脏病和脑卒中的独立的重要危险因素。）中国成年男性≥90cm，女性≥85cm 时，患高血压、糖尿病、血脂异常的危险性增加。

• 臀围：人体站立时水平方向的最大臀部周长值。

• 腰臀比的计算方法

  腰臀比 = 腰围（cm）/ 臀围（cm），为最窄部位的腰围除以最宽部位的臀围。

• 健康管理过程评价的主要指标：（1）项目活动执行率；（2）干预活动覆盖率；（3）干预活动有效指数；（4）目标人群满意度