根本原因

根本原因是确定与不良事件或近距离呼叫相关的基本性能变化的影响因素的过程。

1. 原因

• 身体原因

• 系统原因

2. 根本原因分析（RCA）的意义

• 防止再次出现问题

• 减少最终用户可能受伤 / 死亡

• 减少返工和报废

• 促进快乐的客户和股东

降低成本，节省资金

3. RCA 的有用工具

• 帕累托分析

• 头脑风暴

• 流程图或流程映射

• 因果图

• 标杆